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[보험사기방지특별법]

16.10.26 10:40 384

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                                                 대한병원협회법제이사 김필수

1. 법의제정 과정과 목적


19대 국회에서 실손보험을 전문심사기관에 위탁하는 내용과 비급여 의료비의 적정성을 전문심사기관을 통해 확인하는 내용의 보험업법 일부 개정안이 있었으나 회기 만료로 동 법률안이 폐기 되었었다. 그런데 의료계가 실손보험과 비급여 의료비에 적정성을 전문심사기관에 이관하는 것에 지속적으로 반대를 하였음에도 불구하고 제19대 국회 본회의에서 예측하지 못한 보험사기방지특별법이 의결되었다.

보험사기를 별도의 범죄로 구분하고 관련 범죄에 대한 처벌을 강화하고 있는 외국의 입법례와는 달리 우리나라의 경우 다른 사기죄와 동일하게 형법상 사기죄로 처벌하고 있어 보험사기 방지에 미흡하다는 고려 하에, 보험사기 방지를 위한 특별법을 마련하여 건전한 보험거래질서를 확립하고 보험사기를 사전에 예방하도록 함으로써 손실을 경감시키려는 데 그 목적이 있다.

이에 필자는 법의 주요 내용에 대한 설명과 함께 동법의 법적쟁점 그리고 실행상의 문제점 등에 대해 알아보고자 한다.

(1) 동법의 주요내용

동 법의 주요 내용은 7조와 8조에 있는 것으로 보인다. 7조는 입원의 적정성여부에 대해서 심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있다라고 규정하고 있다. 8조 보험사기로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한자는(일명 삼각사기) 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다라고 규정하고 있다.

수사기관이 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지 여부에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 건강보험심사평가원(‘심평원으로 약칭)에 그 심사를 의뢰할 수 있다는 명문규정(7)을 두었다. 보험사기방지 특별법에서 가장 주목해야 할 부분은 보험사기죄 신설이 아니라 바로 입원적정성 여부에 대하여 심평원에 심사를 의뢰할 수 있도록 한 부분이다.

(2) 판례의 입장

대판 2009.5.28. 20084665 의 판례에 입원에 대한 정의가 있어 소개한다. ‘입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용과 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물 투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것이라고 하였다. 이어서 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 지급받는 보험금 전체에 대해여 사기죄가 성립한다고 하였다. 또한 이 판례에서 환자들의 건강상태에 맞게 적정한 진료행위를 하지 않은 채 입원의 필요성이 적은 환자들에게까지 입원을 권유하고 퇴원을 만류하는 등으로 장기간의 입원을 유도하여 국민건강보험공단에 과다한 요양급여비를 청구한 행위는 사회통념상 권리행사의 수단으로 용인할 수 없는 것이어서 비록 그 중 일부 기간에 대하여 실제 입원치료가 필요하였다고 하더라도 그 부분을 포함한 당해 입원기간의 요양급여비 전체에 대하여 사기죄가 성립한다고 하였다.

이 판례 문구 중 중요한 것은 감염의 위험이 있는 경우 등이라고 표현한 것에서 에 대한 것이다. 환자의 상태가 입원을 요하느냐에 대한 필요성 또는 중증도에 대한 자세한 설명을 할 수가 없어서 부득이 으로 표현한 것으로 보인다. 그리고 동가치의 입원의 필요성에 대해서 판단한 바 본 사안에서는 필요성이 적었다고 보고 있다. 또한 입원을 권유’, ‘퇴원을 만류라는 표현에서 보듯이 환자의 결정이 아닌 의사의 결정을 판단한 것으로 보인다. 의사가 입원의 적정성 또는 필요성에 대한 결정에 대해서 사후적으로 심사를 하는 것에 문제점 등에 대한 것은 후술하기로 한다.

(3) 다른 국가들의 재원 일수

참고로 OECD국가의 입원 재원일수에 대한 123월의 health data를 보면 미국 6.3 일 프랑스 12.9일 일본 33.8일 로 나타나고 한국은 16.7일로 조사된다. 재원일수는 보험자의 압력, 환자의 처한 상황, 사회적 탄력성, 통증에 대한 문화적 차이 등 여러 요소에 의해서 각국간의 차이가 있다고 생각된다.

(4) 소결

사기죄의 구성요건은 형법에 규정되어 있는바, 이 법이 특별하게 구성요건을 변경하지는 않은 것으로 생각한다. 단지 약간의 가중 처벌에 대한 내용과 입원 등의 적정성여부를 심사평가원에 문의할 수 있고 그 결과에 따라 고발을 할 수 있다는 내용이 주요한 제정이유인 것으로 보인다

 

2. 문제점


(1) 사후적 심사의 문제점

7조에 입원의 적정성에 대해 심평원에 심사를 의뢰하는 규정을 두고 있다. 그런데 입원의 적정성이라는 열린 구성요건을 두고서 법적문제점이 발생할 수 있다. 그에 대한 판단을 하고, 심사평가원이 수사기관에 통보한다는 규정에서 보듯이 구성요건의 가부를 판단하는 결정을 심사평가원이 가지고 있다는 것에 문제점이 있다고 생각한다. 즉 당해 입원의 적정성의 결정은 직접 진료한 의사가 사전적으로 결정하는 것이 아니라, 그 결정을 사후적으로 심평원이 심사한다는 점에 문제가 있다. 사전심사제도가 없기 때문에 의사는 자신이 본 환자의 입원의 적응증, 적정성에 대해서 애매한 경우에 문제가 될 수 있다고 생각한다. 때로는 자신이 본 환자의 상태나 검사의 결과 등에 대해서 귀가 조치를 하지 않고 입원조치를 해서 보아야 하는 경우가 있기 때문이다. 이 경우 사후적으로 상병이 발견되지 않으면, 소위 말해서 정상이면 사후적 심사에서 입원이 적정하지 못했다고 판단이 날 수 있기 때문이다.

이 문제는 보험사기 사건과 관련하여 보험사기방지 특별법 시행 이전부터 심평원이 입원의 적정성 심사를 하고 있었다. 그렇기 때문에, 위 특별법 제정 자체로 야기된 문제는 아니지만, 위 특별법에서 이를 명문화한 이상은 검토가 필요하다.

(2) 공정한 심사기관의 부제

법에 의하면 심평원의 입원의 적정성에 대한 심사결과는 보험사기 혐의에 대한 가장 유력한 증거가 될 수 있다. 그러나 심평원은 건강보험제도의 큰 주축을 이루고 있는 공보험자인 이해당사자로서 입원적정성 심사에 대한 권한이 있음은 인정하나 사기죄의 구성요건에 하나인 입원의 적정성에 대해서 절대적 결정권을 부여 받는 지위에 있다고 보기는 어렵다. 적어도 그 객관성과 공정성을 담보할 제도적 장치가 전혀 마련되지 않으면서 단지 심평원의 결정에 따라 유죄의 심증이라면 고발조치가 이어질 것이고, 무죄의 심증이라면 더 이상 수사를 진행하지 않는 다는 점에서 사법체계상 과도한 권한 쏠려 있다고 할 수 있다. 결국 그 심평원의 심사결과에 대한 불만과 불신이 늘어날 수밖에 없다고 생각한다. 더군다나 의료계에서는 심평원을 중립적인 기관이라고 생각하지 않고 의료계에 반대편에 서 있는 대립적 기관이라고 생각하기 때문이다.

(3) 입원의 적정성에 대한 다의적 해석

입원에 대한 대법원의 판례 문구를 통해서 알 수 있듯이 통원을 감당할 수 없는 상태환자의 통증이 당연히 포함된다. VAS 로 통증의 SCALE을 구분할 수도 있으나 통증의 주관성을 고려할 때 의사는 환자의 편이 되어 가급적 자세하게 기록을 하여야 할 것이다. 통증이 감내할 수 있는 수준일지라도 환자의 집과 거리 등을 고려할 때 입원이 통원보다 더 적합할 수 있다는 점도 기록이 필요할 것으로 보인다.

참고로, 의사협회는 상해로 인해 입원에 대해서 가이드라인을 설정하고 있다. 그 주요 내용은 다음과 같다.

환자의 상병(傷病) 상태가 중하여 거동하기 어려운 경우

환자에게 적극적이고 전문적인 진료(예 수술)를 수시로 해야 하는 경우

환자를 지속적으로 관찰하여야 하는 경우

-> 환자가 통증을 호소하고, 통증으로 인해 일상생활에 지장이 있는 경우에는 통증 관리를 위해 7일 이내 입원을 시킬 수 있다.

감염의 위험이나 자살의 가능성으로부터 환자를 보호하거나, 반대로 전염병을 퍼뜨리거나 다른 사람을 해칠 위험이 있어서 격리하는 경우

->격리 사유가 해결되기 이전까지 입원을 시킬 수 있다.

->환자가 염증이 있는 경우, 이학적 검사 결과에 따라 입원기간을 산정하고, 입원기간이 4주가 초과된 경우에는 타의료기관으로 전원하거나, 3의 의료기관에 자문에 따라 입원기간을 결정한다.

환자에게 절대적으로 안정이 필요한 경우

(4) 보험약관 규정의 문제점

환자가 약관 규정에 맞추어 입원하여서 정상적인 검사를 진행하고 치료를 한 경우, 사후적으로 심사하여 입원당시에 어떤 검사를 위해서 불필요한 입원을 하였다고 하는 것은 약관 규정 자체가 잘못 되었다고 볼 수 있다. 또한 이는 환자의 재산권(보험금 청구권)에 대한 제한이 될 수 있다는 점이다. 바로 이점이 보험회사에만 많은 힘을 실어 주고 피보험자에게는 구제의 길이 없는 등 균형성을 잃은 법조문으로 생각되는 부분이다.

보험사로 하여금 보험사기 혐의자에 대하여 보험금 지급을 거절할 수 있도록 하는 동법은 무죄추정의 원칙에도 반할 뿐 아니라, 보험가입자측(보험수익자)의 재산권(보험금청구권)을 과도하게 침해하고 있다. 비록 동법 제5조 제2항의 규정 형식은 대통령령으로 정하는 사유 없이는 보험사기 조사를 이유로 보험금 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감할 수 없다고 되어 있다. 그런데 이는 사실상 보험사기로 조사 또는 재판 중인 피의자와 피고인에 대하여는 보험금 지급을 거절할 수 있는 뿐인 것이다. 결국 마치 법이 보험가입자에게 유리한 것처럼 착각할 수 있는 규정을 둔 셈이다. 그래서 전체적으로 법 규정은 보험금 지급거절 권한을 보험회사에게 줌으로써, 오로지 모든 결정 권한을 한 쪽에 치우치게 둠으로써 비례의 원칙에도 반할 소지가 있는 것이다.


3. 해결점 및 결론


(1) 입원의 적정성을 넓게 인정해야 한다.

필자는 입원에 대해 결정권자는 엄밀히 말하면 해당 의사가 사전에 결정하는 것이 비록 사후적으로는 입원의 적정사유가 적었다고 하더라도 당시로 소급하여서 생각해 볼 때 그 결정이 옳은 경우가 대부분일 것이라고 본다. 따라서 의사는 환자의 상태를 면밀하게 분석하여 통원과 입원 중 어느 것이 환자에게 더 이득이 될 것인가에 대해 당시 기준으로 잘 판단해야 할 것이고 이어서 그에 대한 진료기록을 자세하게 기록을 해 놓는다면 사후적인 분쟁에 있어서 대단히 유리한 위치에 있을 것으로 본다. 입원을 할 때에는 사회 경제적 상황과 집과 병원과의 떨어진 거리에 대한 고려도 함께 필요할 것으로 보인다. 통원치료 하는 데 과도한 교통비가 드는 경우도 입원의 적정사유로 중요한 요소로 판단된다. 그리고 사후에 심평원이 입원에 대한 적정성을 심사하더라도 당시의 상황에서 입원의 적정성을 판단하여야 하지 사후적으로 중병이 발견되지 않았기 때문에 입원사유가 아니다라는 행태로 판단하여서는 아니 될 것으로 보인다. 심평원은 진료기록 등 서류기록을 당시의 상황에 맞추어서 소극적으로 심사할 뿐이기 때문이다.

(2) 사전심사제를 고려해 보자.

심평원의 입원적정성 심사결과가 보험사기 사건의 심리에 미치는 영향이 매우 클 뿐 아니라, 향후 환자와 의료기관은 수사결과에 따라 국민건강보험법에 따른 부당이득환수처분 및 의료법상 행정처분(의사면허정지 등)에 처해질 수 있는 점을 감안 할 때, 이해당사자인 환자와 의료기관에 대하여 입원치료의 적절성 등에 대한 소명과 불복기회를 주는 등 공정을 기하여야 한다. 입원의 적정성을 평가 할 때에는 사회 경제적 상황과 집과 병원과의 떨어진 거리에 대한 고려와 함께, 통원치료 하는 데 과도한 교통비가 드는 경우 등도 고려하여야 한다. 그리고 사후에 심평원이 입원에 대한 적정성을 심사하더라도 당시의 상황에서 입원의 적정성을 판단하여야 한다. 이에 대해서 필자는 사전심사제를 제언하고 싶다.

그래서 사후적으로 특별한 상병이 발견되지 않았기 때문에 입원이 부적정하다고 보면 안 될 것이다. 입원의 적정성에 대한 사후적 심사는 진료기록 등 서류기록을 입원 당시의 상황에 맞추어서 소극적으로 심사하는데 그쳐야 할 것이다. 그리고 반드시 이 절차에는 무죄추정의 원칙이 들어가야 할 것이다.

(3) 보험약관을 개정하여야 한다.

약관이 범죄를 조장한다. MRI 등 어떤 검사를 하기 위해서는 반드시 입원을 하여서 진행하여야 하는 것과 같은 의미를 가진 약관의 규정 때문에 자신이 가입한 보험을 가능한 이용하려는 환자의 순수한 마음이 자칫 보험사기의 주범으로 몰릴 수 있다는 점에서 동법은 문제가 있다. 즉 검사의 적응증이 되면 비록 입원 중이지 아니하더라도 검사를 진행할 수 있게 하여야 한다. MRI 등의 검사를 입원해서 할 수 밖에 없는 약관규정을 빌미로 선량한 사람을 보험사기죄로 범죄화 한다는 것은 대단히 문제가 많다. 이런 이유로 동법이 계속 적용된다면 헌법소원을 통해서 구제를 받아야 할 것이다.

근본적으로 보험사기를 유발하는 약관이 개선되지 않고는 그 효과를 볼 수 없다. 과다입원이 문제되는 경우를 보면 보험사들이 하루 5~10만 원의 고액의 입원일당이 지급되는 보험상품을 판매하였기 때문이다. 유혹을 해 놓고 유혹에 걸리면 처벌하겠다는 것에 대해 법의 비호를 받는 형태가 되고 말았다. 지키기 어려운 보험약관 규정 때문에 환자가 보험사기범으로 될 수 있는 환경을 만들어 놓았다고 볼 수 있다.

(4) 의사가 퇴원명령을 내릴 수 있는 조항을 신설하여야 한다.

보험사기가 처벌되어야 한다는 데 공감하지 않을 사람은 없을 것이다. 그러나 환자 스스로가 신체 여러 곳에 아픔을 호소하는 등으로 입원을 연장하는 경우 의료기관으로서는 불가피하게 보험사기범으로 몰리게 된다. 즉 의사의 퇴원 결정권한이 없고, 퇴원을 적절히 못시키면 보험사기라는 형사처벌을 받게 되는 문제를 해결해야 만 한다. 그래서 필자는 의료법을 개정하여야 한다고 주장한다.

(5) 입법을 통하여 국민건강보험의 보장성을 강화하여야 한다.

보험사기는 입원치료시 중복보장이 되는 보험상품(입원일당, 간병비 등)으로 인해 유발되고 있다. 또한 현행 건강보험의 보장성이 부족하다는 점에 민간보험을 끼어들게 하고 그 민간보험의 재정이 흔들리자 일단 법을 이용하여 강제적으로 보험사기의 잠재적 범죄자 취급을 하고자 함에 문제가 있다. 그래서 이 체계를 타파하여야 한다. 보장성을 높여서 민간보험을 들지 않아도 되게끔 입법을 하여야 한다. 법을 통해서 일반 보험회사를 도와주고 선량한 피보험자를 손해나게 한다는 것은 형평성에 맞지 않기 때문이다.

(6) 심평원이 아닌 제3의 공정한 기관 필요

객관성과 공정성을 담보할 제도적 장치가 전혀 마련되지 않으면서 심평원의 결정에 따라 유죄의 심증이라면 고발, 무죄의 심증이라면 무혐의 처분이 내려진다고 하는 것은 사법체계상 옳지 않다고 보인다. 향후 그 심평원의 심사결과에 대한 불만과 불신이 늘어날 수밖에 없다. 더군다나 의료계에서는 심평원을 중립적인 기관이라고 생각하지 않는다. 오히려 의료계 반대편에 서 있는 극한 대립적 기관이라고 생각하고 있다.

(7) 위헌법률심판제청을 신청하거나 헌법소원을 하자.

보험가입자의 건강권과 생계보장의 측면에서 민사집행법이 압류 금지로, 보험금을 규정하고 있는데 특별법으로 이에 대해 지급거절이 가능하도록 한 것은 문제가 있다. 실제 사건이 발생하여 보험가입자측은 보험사가 보험사기 혐의로 조사 중임을 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 생긴다면 헌법재판소에 법령헌법소원(헌법재판소법 제68조 제1항 또는 제2)을 제기하거나, 보험금 지급을 구하는 민사소송을 제기하고, 그 민사소송 과정에서 법원에 위헌법률심판제청신청(헌법재판소법 제41)을 하는 방법으로 보험사기방지 특별법의 위헌여부를 다투어 보자.

의사는 환자의 치료를 위해 자기의 전문적인 지식과 경험에 따라 생각 할 수 있는 몇 가지 조치 중 가장 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있고 입원 여부와 적정입원 기간, 심지어 퇴원 까지도 의사의 판단에 따라 행하여 질 수 있도록 제도적 장치가 필요하다. 의사선생 뿐만 아니라 보험가입자인 환자들의 건강권과 재산권을 보호하기 위하야 동법은 반드시 개정되어야 할 것이다.


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